Focus:	optimales Preis-Leistungsverhältnis möglichst preisgünstig möglichst hohe Leistungen
Krankenhaus:	Mehrbettzimmer Standardbehandlung Zweibettzimmer Chefarztbehandlung Einbettzimmer Chefarztbehandlung
Zahnleistungen:	100% Behandlung - 50% Zahnersatz 100% Behandlung - 70% Zahnersatz 100% Behandlung - 80% Zahnersatz
Krankentagegeld:	keines  10 EUR  20 EUR  30 EUR  40 EUR  50 EUR  60 EUR  70 EUR  80 EUR  90 EUR  100 EUR  110 EUR  120 EUR  130 EUR  140 EUR  150 EUR  160 EUR  170 EUR  180 EUR  190 EUR  200 EUR  210 EUR  220 EUR 230 EUR  240 EUR  250 EUR  260 EUR  270 EUR  280 EUR  290 EUR  300 EUR  350 EUR  400 EUR  450 EUR  500 EUR  550 EUR  600 EUR	ab dem	4. Tag  8. Tag  15. Tag  21. Tag  29. Tag  43. Tag  64. Tag  85. Tag  92. Tag  104. Tag  127. Tag  183. Tag  274. Tag  365. Tag
Krankenhaustagegeld:	keines  10 EUR  20 EUR  30 EUR  40 EUR  50 EUR  60 EUR  70 EUR  80 EUR  90 EUR  100 EUR	Familie mitversichern	JA  Nein
Selbstbeteiligung:	optimales Preis Leistungsverhältnis keine Selbstbeteiligung Selbstbeteiligung bis 250 EUR Selbstbeteiligung bis 500 EUR Selbstbeteiligung bis 1.000 EUR Selbstbeteiligung bis 1.500 EUR Selbstbeteiligung bis 2.000 EUR Selbstbeteiligung bis 3.000 EUR Selbstbeteiligung über 3.000 EUR
bisher versichert:	gesetzlich krankenversichert privat krankenversichert nicht krankenversichert
Familienstand:	keine Angabe ledig verheiratet Lebensgemeinschaft geschieden verwitwet

Anrede	Herr Frau
Vorname*		Nachname*
Geburstag*		Beruf	Arbeitnehmer Selbständig Beamter Beamtenanwärter Student nicht erwerbstätig
Strasse*
Ort*		PLZ*
Telefon*		Handy
Fax		E-Mail*
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